个

人

基

本

情况

姓名

性别

民族

出生年月

家庭

住址

所在

班级

现任职务

上一学期

学习成绩

班级

排名

综测

成绩

班级

排名

是否受过纪律处分、何种处分

上一学期是否有补考课程（门次）

第五学期及以后英语四级成绩

班级推荐意见

团员民主评议结果

团支部名称：                        年    月    日

团支部推荐意见

团支部书记签名：                   年    月    日

班主任评价及推荐意见

班主任签名：                        年    月    日

学院团委团总支

意见

（盖章）

年    月    日

校团委

意见

（盖章）

年    月    日